Auteurs :
Christine Castor, Institut de veille sanitaire (InVS),
Département de coordination des alertes et des
régions (Dcar),
Cellule de l’InVS en région (Cire) Aquitaine.
Sabine Giraud, Agence régionale de santé (ARS) d’Aquitaine,
Délégation territoriale de la Gironde,
Pôle veille, sécurité sanitaire et santé environnement.
Relecture :
Florence Kermarec,
InVS, Département santé environnement (DSE).
Patrick Rolland, InVS, Dcar,
Cire Aquitaine.
Frédérique Chemin, ARS d’Aquitaine, Délégation territoriale de la Gironde, Pôle veille, sécurité
sanitaire et santé environnement.
Philippe Germonneau,
InVS, Dcar, Cire Limousin Poitou-Charentes.
Remerciements : nous tenons à remercier le Registre national des hémopathies de l’enfant (RNHE)
ainsi que le Registre national des tumeurs solides de l’enfant (RNTSE) qui nous ont transmis les cas
de cancers pédiatriques survenus sur la zone d’étude.
Abréviations
Airaq Association agréée pour la surveillance de la qualité de l'air en Aquitaine
ARS Agence régionale de santé
Cire Cellule de l’InVS en région
Circ Centre international de recherche sur le cancer
CEM-EBF Champs électriques et magnétiques à extrêmement basse fréquence
Draaf Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt
DT 33 Délégation territoriale de la Gironde
EPA Agence de protection de l’environnement (États-Unis)
ICPE Installation classée pour l’environnement
Insee Institut national de la statistique et des études économiques
Inserm Institut national de la santé et de la recherche médicale
InVS Institut de veille sanitaire
RNHE Registre national des hémopathies malignes de l’enfant
RNTSE Registre national des tumeurs solides de l’enfant
SAU Surface agricole utile
SIGES Système d’information pour la gestion des eaux
SNC Système nerveux central
SNS Système nerveux sympathique
Contexte
En février 2013, la Délégation territoriale de Gironde (DT 33) de l’Agence régionale de santé (ARS) saisit la
Cellule de l’Institut de veille sanitaire (InVS) en région (Cire) Aquitaine suite à un courrier du maire de Preignac,
commune viticole de Gironde (annexe 1).
Ce dernier sollicite l’ARS quant à ses difficultés à interdire les
épandages de pesticides sur les vignes situées à proximité de l’école communale pendant les récréations et
mentionne la suspicion d’un agrégat de cancer chez des enfants fréquentant ou ayant fréquenté cette école.
Une réunion à la mairie est organisée le 19 mars en présence de la Cire et de la DT 33 ARS.
Le maire fait part
de son inquiétude quant à la survenue de 3 cas de cancer au cours des dernières années, qui lui ont été
rapportés par une institutrice de l’école. La population et les médecins du secteur n’ont pas été informés de
cette situation et il ne semble pas y avoir de demande ou d’inquiétude particulière vis-à-vis de cette
problématique malgré des plaintes récurrentes liées aux épandages de phytosanitaires.
Par ailleurs, la DT 33
ARS informe La Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (Draaf) de ce signalement
dès le mois de mars et l’interroge sur la réglementation en matière d’épandage de pesticides.
Suite à cette réunion, la DT 33 ARS et la Cire décident de mettre en place une investigation afin d’objectiver la
fréquence des cancers pédiatriques dans la commune et ses environs, et d’évaluer la plausibilité d’un lien avec
les expositions aux pesticides issues des épandages viticoles
2. Méthodes
La démarche préconisée dans ce type d’événement sanitaire s’appuie sur les recommandations émises par
l’InVS pour l’évaluation et la prise en charge des agrégats spatio-temporels de maladies non infectieuses [1].
Cette démarche propose de dérouler une enquête étape par étape et selon un arbre décisionnel. Ainsi, sur la
base des premières données sanitaires et environnementales recueillies, il devra être décidé de la pertinence
ou non d’approfondir les investigations.
D’une manière plus précise, l’approfondissement des investigations
dépendra de l’information apportée par :
- les premières données sanitaires constituant le signal : caractéristiques et fréquence des cancers
pédiatriques observés ;
- les données environnementales, dont l’exposition des populations aux épandages de pesticides dans la
commune et sa région ;
- une revue de la littérature sur l’épidémiologie des cancers observés et les risques liés à une exposition aux
pesticides ;
- la plausibilité d’un lien épidémiologique entre l’exposition suspectée et la survenue de cas groupés de
maladie.
En fonction des résultats de cette première étape ayant pour objectif d’évaluer le signalement, la Cire et l’ARS
pourront mettre en place un comité de suivi pour approfondir les investigations (représentants de la mairie et
de l’école, médecine scolaire, Draaf…).
2.1 Définition de cas, zone et période d’étude
La recherche des cas de cancer pédiatrique (cas diagnostiqués chez des enfants de 0 à 14 ans) a été réalisée
à partir du Registre national des hémopathies malignes de l’enfant (RNHE) et du Registre national des tumeurs
solides de l'enfant (RNTSE) pour la commune de Preignac mais également celles limitrophes (Loupiac, SainteCroix-Du-Mont,
Verdelais, Toulenne, Fargues, Sauternes, Bommes, Pujols-sur-Ciron, Barsac). Pour le RNHE,
les cas ont été recherchés pour la période allant de la création du registre en 1990 jusqu’en 2012, soit 23 ans.
Pour le RNTSE, les cas ont été recherchés de 2000 (date de création du registre) à 2012, soit 13 ans. À noter
que les deux dernières années ne sont pas complètement consolidées.
2.2 Évaluation du risque
L’existence d’un excès de cas de cancer a été évaluée par le calcul du nombre de cas attendus au sein de la
population des 0-14 ans pour Preignac et pour la zone de Preignac, à partir des données d’incidence nationale.
Néanmoins, cette étude étant réalisée a posteriori (après l’observation d’un excès de cas), il n’est pas
statiquement possible de tester la présence de cet excès.
Les données recueillies permettent néanmoins
d’évaluer la possibilité d’un excès de cas et son ordre de grandeur.
L’historique des analyses d’agrégats
spatio-temporels a montré que leur investigation était d’une manière générale peu fructueuse.
Les rares cas où
elles ont permis de mettre en évidence une association entre une exposition à un toxique et la survenue de cas
groupés de pathologie concernaient des cas de mêmes pathologies très spécifiques.
C’est pourquoi les
nombres de cas attendus ont été calculés pour des groupes de pathologies spécifiques telles que les
hémopathies malignes et les tumeurs cérébrales.
L’évaluation a toutefois également été réalisée pour
l’ensemble des cancers et en regroupant tumeurs cérébrales et hémopathies malignes qui peuvent être toutes
deux associées à des expositions aux pesticides.
Les recherches environnementales se sont appuyées sur des données cartographiques d’occupation des sols
ainsi que sur les bases de données internet Basol [2] (sites et sols pollués), Basias [3] (recensement historique
des sites industriels ou activités pouvant entraîner une pollution des sols), site du ministère de l’Écologie, du
Développement durable et de l’Énergie [4] (recherche des installations classées soumises à autorisation), et
Aria [5] (accidents technologiques et industriels).
Ces données ont été complétées par les travaux réalisés par
l'Association agréée pour la surveillance de la qualité de l'air en Aquitaine (Airaq) en ce qui concerne la
pollution de l’air en matière de pesticides ou autres polluants en Gironde et sur la commune limitrophe de
Langon.
La base de données SISE-Eaux a également été consultée en ce qui concerne la qualité de l’eau sur
la commune de Preignac, ainsi que la base de données Siges Aquitaine [6] (Système d’information pour la
gestion des eaux en Aquitaine) en ce qui concerne les usages des eaux souterraines.
3. Résultats
3.1 Investigation des cancers pédiatriques sur Preignac et ses environs
D’après les données de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) de 2009, la
commune de Preignac compte 2 151 habitants dont 368 enfants âgés de moins de 15 ans (17,1 %). Pour
Preignac et ses 9 communes limitrophes la population s’élève à 13 204 habitants dont 2 595 enfants de moins
de 15 ans (19,6 %).
3.1.1.
Description des cas
Au total, 9 cas de cancer pédiatrique ont été enregistrés par les deux registres de cancer, pour Preignac et les
communes limitrophes (figure 1) sur la base des données disponibles de 1990 à 2012.
I Figure 1 I
Répartition géographique des cancers pédiatriques (géolocalisation aléatoire au niveau de la
commune).
Preignac et communes limitrophes, 1990-2012
On observe la survenue de 5 hémopathies malignes (4 leucémies, 1 lymphome) sur la période 1990-2012 et de
4 tumeurs solides sur la période 2000-2012 (2 tumeurs cérébrales, 1 neuroblastome et 1 rhabdomyosarcome)
(figure 2).
Sur les 9 cas, 4 avaient moins de 5 ans au moment du diagnostic (tableau 1). Sur la seule commune
de Preignac, 4 cas de cancers ont été enregistrés (2 hémopathies malignes, 1 tumeur cérébrale,
1 rhabdomyosarcome), dont 3 depuis 2003.
En ce qui concerne ces 3 derniers cas, ils ont tous fréquenté
l’école municipale, sont domiciliés et sont nés à Preignac.
Aucun d’eux ne vit sur une exploitation agricole ou
n’a de parents viticulteurs.
I Figure 2 I
Répartition temporelle des cancers pédiatriques selon l’année de diagnostic.
Preignac et communes
limitrophes, 1990-2012
I Tableau 1 I
Description des cas par classe d’âge, date de diagnostic et type de cancer.
Preignac et communes
limitrophes, 1990-2012
3.1.2. Mise en évidence d’un excès de cas
Pour l’ensemble des 10 communes auxquelles nous nous sommes intéressés, le nombre de cas de tumeurs
cérébrales observées est de 2 pour la période « 2000-2012 », du même ordre de grandeur que ce qui serait
attendu d’après les données nationales [7] pour cette même période, soit 1,2 cas (tableau 2).
Pour ces
communes, 5 cas de leucémies ou lymphomes ont été observés de 1990 à 2012, contre 3,8 attendus d’après
les données d’incidence nationale.
Si l’on prend on compte tous les types de cancer et la période commune et
approchée de couverture des 2 registres (14 ans), 8 cancers pédiatriques ont été observés, contre 5,7 attendus
pour l’ensemble des communes observées.
Pour la seule commune de Preignac, 1 tumeur cérébrale a été observée pour la période « 2000-2012 », contre
0,2 cas attendu.
Pour les leucémies et lymphomes, 2 cas ont été observés pour la période « 1990-2012 »
contre 0,5 attendu.
Si l’on prend on compte tous les types de cancer, 4 cas ont été observés de 1999 à 2012,
contre 0,8 attendus.
Si l’on ne retient que les cancers pouvant être liés à une exposition aux pesticides, c'est-à-dire les hémopathies
malignes et les tumeurs cérébrales, on observe au cours des 14 dernières années, 3 cas de cancer à Preignac
contre 0,5 attendu et 6 cas dans la zone de Preignac contre 3,6 attendus.
I Tableau 2 I
Évaluation de l’excès de cas de cancer pédiatrique sur Preignac et les communes limitrophes de
1999 à 2012 (calcul du nombre de cas attendus)
NB : le registre des tumeurs solides ne fournissant des données que depuis 2000, une période de 13 ans a été prise en compte. Pour les
hémopathies malignes les données étant disponibles depuis 1990, une période de 20 ans a été retenue. Afin de prendre en compte 1 cas
d’hémopathie maligne survenue en 1999, une période de 14 ans a été définie pour le nombre de cas attendus de cancers toutes
localisations confondues et hémopathies malignes et tumeurs du système nerveux central regroupées. Cette année supplémentaire peut
sous-estimer le nombre de cas observés, les tumeurs solides n’étant pas comptabilisées en 1999.
3.2 Épidémiologie et facteurs de risques des cancers de l’enfant
3.2.1. Épidémiologie des cancers pédiatriques
Sur la période 2000 à 2004, le RNTSE et le RNHE ont recensé 8 473 nouveaux cas de cancers de l'enfant de
moins de 15 ans, ce qui correspond à une incidence brute annuelle de 152,3 cas par million [7].
Les cancers
les plus fréquents sont les leucémies (29 % des cas),
les tumeurs du système nerveux central (SNC) (23 %) et
les lymphomes (12 %).
Le taux d'incidence varie avec l'âge, la moitié des cancers de l'enfant survient avant
l'âge de 5 ans (figure 3).
La répartition des cas par tranches d'âge dépend du type de cancer. Avant l'âge d'un
an, les tumeurs du système nerveux sympathique (SNS), les leucémies et les tumeurs du SNC prédominent.
Entre 1 et 5 ans, les leucémies sont les plus fréquentes avec les tumeurs du SNC, les tumeurs du SNS et les
tumeurs rénales.
Entre 5 et 9 ans, les leucémies et les tumeurs du SNC demeurent les cancers les plus
diagnostiqués, avec les lymphomes (figure 4).
Entre 10 et 14 ans, ces 3 types de cancer restent majoritaires
devant les tumeurs osseuses.
Voir détails graphiques ci-dessous (sources : RNHE, RNTSE).
I Figure 3 I
Incidence selon l’âge des cancers de l’enfant en France (RNHE, RNTSE), 2000-2004
I Figure 4 I
Âge médian d’apparition des différents types de cancers de l’enfant en France (RNHE, RNTSE),
2000-2004
3.2.2. Tumeurs cérébrales
3.2.2.1. Épidémiologie
Les tumeurs cérébrales représentent à peu près 20 % de l'ensemble des cancers de l'enfant et constituent les
tumeurs solides les plus fréquentes avant l'âge de 15 ans dans les pays industrialisés [7].
Les tumeurs du SNC
pédiatriques diffèrent de celles de l'adulte par leur morphologie et par leur topographie : il s'agit surtout de
tumeurs sous-tentorielles plutôt bien différenciées, alors que chez l'adulte prédominent les gliomes de haut
grade et les méningiomes.
Le taux d’incidence annuel standardisé pour les enfants de moins de 15 ans a été
estimé au niveau national à 36,2 cas par million [7].
3.2.2.2. Facteurs de risque chez l’enfant
Les tumeurs cérébrales de l’enfant constituent un ensemble très hétérogène de tumeurs. D’une manière
générale, le rôle de l’environnement dans la survenue de ces tumeurs chez l’enfant est encore très mal
connu [8].
Les seuls facteurs de risque clairement établis sont les expositions aux rayonnements ionisants à
forte dose (risque de tumeur cérébrale plus important quand exposition durant l’enfance, exposition de la mère
à des examens radiologiques pendant la grossesse) et plusieurs syndromes génétiques (neurofibromatose de
Von Recklinghausen, sclérose tubéreuse de Bourneville, syndrome de Li-Fraumeni).
Les autres pistes
étiologiques mettent principalement les dérivés N-nitrosés (exposition alimentaire lors de l’allaitement favorisée
par la consommation de salaisons, viandes et poissons fumés), les expositions aux pesticides (exposition aux
pesticides domestiques durant la grossesse, exposition paternelle en période prénatale ou parents agriculteurs,
résidence dans une ferme pendant l’enfance) et des virus (vaccination contre la poliomyélite pendant la
grossesse, antécédents d’infections virales pendant la grossesse).
3.2.3. Hémopathies malignes
3.2.3.1. Épidémiologie
D’après les estimations réalisées pour la période 2000-2004, les hémopathies malignes représentent en
France environ 40 % de la totalité des cancers avant l'âge de 15 ans [7].
Le taux d’incidence annuel
standardisé pour les leucémies, syndromes myéloprolifératifs et myélodysplasiques pour les enfants de moins
de 15 ans a été estimé au niveau national à 45,9 cas par million [7].
Pour les lymphomes et néoplasmes
réticulo-endothéliaux, ce taux est 17,1 par million.
3.2.3.2. Facteurs de risque chez l’enfant
L’exposition aux rayonnements ionisants à forte dose est un facteur reconnu de leucémie infantile (irradiations
médicales pendant grossesse et enfance) mais des interrogations persistent pour les expositions internes et
les faibles doses (radon domestique) [8].
Le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) a classé les
champs électriques et magnétiques à extrêmement basse fréquence (CEM-EBF) en agent cancérigène
possible (2B) pour les leucémies.
La trisomie 21 constitue un facteur de risque majeur de leucémie (leucémies
aiguës myéloblastiques) ainsi que d’autres pathologies (syndrome d’instabilité chromosique, neurofibromatose
de Von Recklinghausen, déficits immunitaires congénitaux).
Certains virus tels que le virus d’Epstein Barr sont
à l’origine des lymphomes de Burkitt et hodgkinien.
Le benzène a été classé comme cancérigène certain pour les leucémies. Pour les pesticides, les études
publiées suggèrent un doublement du risque de leucémie chez les enfants dont la mère a utilisé des pesticides
à usage domestique [8].
L’exposition paraît concerner également les expositions pendant la petite enfance.
En
2009, deux méta-analyses, portant sur les expositions professionnelles aux pesticides des parents ont montré
qu’une exposition de la mère en période prénatale augmentait significativement le risque de leucémie de 60 %
pour l’une et de 100 % pour l’autre, plus particulièrement lorsqu’il s’agit d’insecticides et d’herbicides [9].
3.2.4. Pesticides et effets sur la santé
Les pesticides peuvent avoir des effets aigus et/ou chroniques.
Les principales connaissances sur les effets
aigus des pesticides chez l’homme sont issues d’observations rapportées en milieu professionnel ; il s’agit
d’intoxications aiguës généralement à de fortes doses.
Les effets retardés sont plus difficiles à repérer.
Depuis près de trente ans, les connaissances
épidémiologiques des maladies potentiellement liées aux expositions à long terme aux pesticides sont
essentiellement étudiées dans les populations professionnellement exposées, issues de comparaison entre
des agriculteurs et la population générale.
Les effets cancérogènes de certains pesticides ont également été
mis en évidence expérimentalement sur l’animal.
Une association forte entre exposition aux pesticides et survenue de pathologies a été mise en évidence chez
l’adulte pour le lymphome non-hodgkinien, le cancer de la prostate, le myélome multiple et la maladie de
Parkinson (tableau 3) [9].
Chez l’enfant cette association est retrouvée pour la leucémie, les tumeurs du SNC,
les malformations congénitales et des pathologies neuro-développementales (tableau 4).
Enfin, le Circ a pu
étudier les effets cancérogènes de plusieurs substances de la famille des pesticides, dont certaines ont pu être
classées en cancérogène certain ou avéré et probable pour l’homme (tableau 5) [10]. À noter que ces
substances ne sont plus autorisées en agriculture au niveau de l’Europe.
I Tableau 3 I
Synthèse des associations positives entre exposition aux pesticides et pathologies chez l’adulte
I Tableau 4 I
Association positive entre exposition aux pesticides et pathologies de l’enfant
A suivre ...
